Виїзд терапевта на дім
Ваш телефон
Інформуємо Вас про те, що після оформлення замовлення, з вами зконтактує оператор для уточнення та підтвердження візиту. У випадку відсутності зворотнього зв’язку, візит не буде створений та заброньований. У випадку систематичних запитів без підтверджень візиту, ваш номер буде занесений в blacklist медичного закладу. З повагою Адміністрація
Дані пацієнта
РНОКПП (ІПН): ТАКНІ
Дата народження:
Стать: ЧоловікЖінка
Документ що посвідчує особу Біометричний паспорт громадянина УкраїниПаспорт громадянина УкраїниСвідотство про народження (для осіб до 14 років)
Дата видачі:
Дата закінчення(для біометрії):
Адреса місця фактичного перебування або реєстрації
Розділ для заповнення даних батьків у разі заключення декларації з дитиною
Тип документа
Біометричний паспорт громадянина УкраїниПаспорт громадянина України
Довірена особа на випадок екстренної ситуації
Оберіть лікаря
Терапевт (для дорослих)
Голимб’євська Марія Миронівна
Педіатр (для дітей)
Котик Неля Іванівна
підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, а також достовірність наданих мною даних - що я обізнаний про мої права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»
