Заявка на декларацію

    Дані пацієнта

    РНОКПП (ІПН):

    Дата народження:

    Стать:

    Документ що посвідчує особу

    Дата видачі:

    Дата закінчення(для біометрії):

    Адреса місця фактичного перебування або реєстрації

    Розділ для заповнення даних батьків у разі заключення декларації з дитиною

    Дата народження:

    Стать:

    Тип документа

    Дата видачі:

    Довірена особа на випадок екстренної ситуації

    Оберіть лікаря

    Терапевт (для дорослих)

    Педіатр (для дітей)